Gegevens aanvrager
voorletters achternaam
straat
postcode woonplaats
nationaliteit geboortedatum (dd-mm-jaar)
beroep werkgever


premiebetaling
gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand
gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij
machtiging automatische incasso   ja   nee
bankrekening

gewenste ingangsdatum


gegevens te verzekeren auto
merk type
cilinderinhoud bouwjaar
kenteken gewicht kg
meldcode of chassisnummer

oorspronkelijke nieuwprijs
radio e.d.
schuifdak/spoiler/LM velgen/speciale lak
LPG installatie
alarm klasse

totale nieuwprijs exkl. accessoires € inkl. BTW
huidige waarde € inkl. BTW

brandstof   benzine   LPG   diesel

gewenste verzekeringsvorm   alleen WA   WA-extra   all-risks
eigen risico   standaard   hoger en wel

gewenste aanvullingen   verhaalsbijstand
  rechtsbijstand auto
  ongevallen inzittenden
  schade inzittenden

gebruik   prive        zakelijk        rijles        taxi        verhuur
dagen buitenland voor genoegen      of         zakelijk
aantal aantoonbaar schadevrij gereden jaren


bestuurders
naam geslacht postcode geb.datum aantal km rijbewijs ABCDE sinds (jaar)

totaal gebruik per jaar


vragen aan de bestuurders
staan er bijzonder aantekeningen op uw rijbewijs
is een van de bestuurders wel eens de rijbevoegdheid ontzegd
zijn er gezondheidsklachten die de rijvaardigheid beinvloeden
zijn gezichtsvermogen en gehoor normaal
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of op
beperkende voorwaarden voortgezet
heb u de afgelopen 5 jaren autoschade gehad
werd door u al eerder een autoverzekering afgesloten
indien ja, bij verzekeraar
van
tot
onder nummer
toelichting